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各鎮(zhèn)人民政府，縣政府各部門，嘉魚開發(fā)區(qū)管委會(huì)：

為進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管，切實(shí)維護(hù)醫(yī)保基金安全，嚴(yán)厲打擊違法違規(guī)行為，根據(jù)全國深入整治騙取醫(yī)保基金工作部署，以及湖北省醫(yī)療保障局《關(guān)于開展醫(yī)保基金重點(diǎn)領(lǐng)域?qū)ｍ?xiàng)檢查的通知》（鄂醫(yī)保函〔2024〕103號(hào)）和《市醫(yī)療保障局　市中級(jí)人民法院　市人民檢察院市公安局　市財(cái)政局　市衛(wèi)生健康委關(guān)于開展醫(yī)保基金違法違規(guī)問題專項(xiàng)整治工作的通知》（咸醫(yī)保發(fā)〔2024〕11號(hào)）要求，結(jié)合我縣實(shí)際，制定本方案。

一、目標(biāo)要求

以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實(shí)黨的二十屆三中全會(huì)和習(xí)近平總書記關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管的重要指示批示精神，堅(jiān)持問題導(dǎo)向、防范風(fēng)險(xiǎn)原則，系統(tǒng)排查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)拉攏、誘導(dǎo)享受醫(yī)保特殊待遇的困難群眾虛假住院、掛床住院，定點(diǎn)零售藥店違規(guī)使用醫(yī)保基金等方面可能存在的風(fēng)險(xiǎn)隱患，始終保持“零容忍”態(tài)度，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，守牢醫(yī)保基金安全底線，并推進(jìn)醫(yī)保基金安全專項(xiàng)整治長效化。

二、整治范圍

專項(xiàng)行動(dòng)期間，對(duì)全縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施全覆蓋檢查，以公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店為重點(diǎn)，重點(diǎn)檢查2022年1月1日－2024年6月30日期間醫(yī)保基金使用和管理情況。

三、整治重點(diǎn)

（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查重點(diǎn)。重點(diǎn)查處六個(gè)方面：一是收集醫(yī)保卡（碼），虛構(gòu)病人、病情問題；二是拉攏、誘導(dǎo)參保人員（特別是享受醫(yī)保特殊待遇的困難人群）虛假住院問題；三是虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目問題；四是偽造醫(yī)學(xué)文書問題；五是未按照出入院指征收治病人、小病大治等問題；六是以騙保為目的過度診療，重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)，串換藥品、耗材、診療項(xiàng)目，將不屬于醫(yī)保支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)保基金結(jié)算等問題。

（二）定點(diǎn)零售藥店檢查重點(diǎn)。重點(diǎn)查處五個(gè)方面：一是虛假購藥，偽造處方或費(fèi)用清單，空刷、盜刷醫(yī)保卡或醫(yī)保電子憑證；二是參與倒賣醫(yī)保藥品，重點(diǎn)檢查多人次伴隨結(jié)算藥品；三是串換藥品，將醫(yī)保基金不予支付的藥品或其他商品串換成醫(yī)保藥品，偽造、變造醫(yī)保藥品“進(jìn)、銷、存”票據(jù)和賬目；四是誘導(dǎo)消費(fèi)，利用參保人醫(yī)保門診統(tǒng)籌、門診慢性病待遇，通過買贈(zèng)、減免費(fèi)用、搭售藥品等方式誘導(dǎo)參保人購藥或頂額消費(fèi)；五是違規(guī)售藥，違反管理規(guī)定和協(xié)議、處方管理辦法、醫(yī)保藥品目錄等醫(yī)藥管理政策法規(guī)以及藥品說明書等有關(guān)要求，分解處方、超處方、超適應(yīng)癥售藥和超量售藥，以及同日超頻次重復(fù)售藥。

四、工作安排

（一）核查檢查階段（9月1日至11月中旬）。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾基礎(chǔ)上，組織開展專項(xiàng)檢查。將費(fèi)用結(jié)構(gòu)相似、低收入人群占比高、總額較大、診斷趨同、享受醫(yī)保特殊待遇的困難人群住院異常以及住院病人同進(jìn)同出等現(xiàn)象作為大數(shù)據(jù)線索篩查重點(diǎn)，組織精干力量進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)欺詐騙保行為堅(jiān)決打擊。

（二）整改提升階段（11月底完成）。認(rèn)真梳理專項(xiàng)檢查情況，結(jié)合2024年違法違規(guī)問題專項(xiàng)整治工作開展工作總結(jié)，如遇重大問題，及時(shí)報(bào)告。

（三）成果鞏固階段（12月中旬完成）。對(duì)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)欺詐騙保等問題專項(xiàng)整治情況及各類監(jiān)督檢查發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)問題整改情況進(jìn)行“回頭看”。對(duì)不主動(dòng)整改、弄虛作假及反復(fù)整改不到位的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)從嚴(yán)從重處理。

五、工作要求

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各相關(guān)部門要充分認(rèn)識(shí)醫(yī)保基金重點(diǎn)領(lǐng)域監(jiān)管的重要性和緊迫性，深刻剖析國家醫(yī)保局近期曝光的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)涉嫌欺詐騙保問題典型案例，把本次專項(xiàng)整治作為打擊欺詐騙保、維護(hù)醫(yī)保基金安全的重要手段，作為群眾身邊不正之風(fēng)和腐敗問題集中整治的有力抓手，主要領(lǐng)導(dǎo)親自部署，分管領(lǐng)導(dǎo)具體負(fù)責(zé)，抽調(diào)得力人員參與，確保整治工作取得實(shí)效。

（二）加大查處力度。堅(jiān)持?jǐn)?shù)據(jù)支撐、精準(zhǔn)鎖定，通過大數(shù)據(jù)篩查線索問題，分析虛假住院、虛假診療等線索，追根溯源，一查到底，發(fā)現(xiàn)存在欺詐騙保行為的，要依法嚴(yán)查重處。對(duì)于核查檢查前自查自糾整改到位的，可以從輕、減輕處理。對(duì)于核查檢查中發(fā)現(xiàn)仍然存在問題的，要依法依規(guī)從重處罰。

（三）加強(qiáng)協(xié)作配合。各部門要依職責(zé)開展專項(xiàng)整治工作，統(tǒng)籌監(jiān)管資源，發(fā)揮監(jiān)管合力，確保整治效果，必要時(shí)開展聯(lián)合檢查和延伸檢查。涉嫌違紀(jì)違法的，及時(shí)移交紀(jì)委監(jiān)委和司法機(jī)關(guān)。要暢通舉報(bào)投訴渠道，強(qiáng)化案件辦理力度，落實(shí)舉報(bào)投訴獎(jiǎng)勵(lì)，并接受公眾和輿論監(jiān)督。

縣醫(yī)保局負(fù)責(zé)牽頭開展專項(xiàng)行動(dòng)工作，持續(xù)加大政策宣傳，強(qiáng)化智能監(jiān)管和欺詐騙保整治力度，進(jìn)一步完善醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目內(nèi)涵。加強(qiáng)行政執(zhí)法和涉嫌犯罪線索移交工作，組織相關(guān)部門開展督辦、督導(dǎo)。專項(xiàng)整治工作結(jié)束后，縣醫(yī)保局負(fù)責(zé)梳理總結(jié)全縣工作情況，并向相關(guān)部門通報(bào)。

縣法院負(fù)責(zé)審理各類欺詐騙保犯罪案件，依法懲治醫(yī)保騙保犯罪。

縣檢察院負(fù)責(zé)依法審查逮捕、審查起訴醫(yī)保騙保犯罪案件，并對(duì)相關(guān)案件辦理實(shí)施法律監(jiān)督，結(jié)合專項(xiàng)工作需要，必要時(shí)出臺(tái)典型案例指導(dǎo)各部門規(guī)范辦案。

縣公安局負(fù)責(zé)嚴(yán)厲打擊各類欺詐騙保犯罪行為，及時(shí)接收、調(diào)查醫(yī)保部門移送的涉嫌犯罪案件線索。

縣財(cái)政局根據(jù)職責(zé)對(duì)醫(yī)保基金使用管理情況實(shí)施監(jiān)督并協(xié)助查驗(yàn)醫(yī)療收費(fèi)電子票據(jù)等工作。

縣衛(wèi)健局負(fù)責(zé)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)及收費(fèi)計(jì)費(fèi)行為，積極處理醫(yī)保部門移交的涉及醫(yī)療行為的線索，并對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和相關(guān)人員的違規(guī)問題進(jìn)行處理。

（四）壓實(shí)主體責(zé)任。通過普法宣傳、系統(tǒng)培訓(xùn)、警示約談等方式方法，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)更好貫徹落實(shí)醫(yī)保基金安全主體責(zé)任，全面完善內(nèi)部管理制度，自覺規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，合理有效使用醫(yī)保基金，強(qiáng)化誠信守法服務(wù)意識(shí)，共同維護(hù)醫(yī)保基金安全。

嘉魚縣人民政府辦公室

2024年10月10日

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